Formulaire d'inscription 

Le Club club stade 4 de la Fondation cancer du sein du Québec vous offre l’opportunité de faire des belles rencontres et partager un moment convivial avec d’autres qui savent ce que c'est que de vivre avec un cancer du sein métastatique.
- Club jasette:  Le troisième mercredi de chaque mois à 14h à partir du 19 février dans le studio de la Fondation à Montréal: 279 Sherbrooke Ouest, salle 311, Montréal, QC, H2X 1Y1. 
- Club jasette vituel: Nous utilisons une plateforme de visioconférence sécurisée. Les dates sont annoncées sur la page Facebook Club stade 4. Le groupe commence à 13h30 et dure 1h30.
Veillez noter que ces activités sont gratuites. Le français est la langue principale. 
Pour plus d'information, joignez-vous au groupe privé du Club stade 4 sur facebook: https://www.facebook.com/groups/383171419022017
 
Lors de votre première inscription, veuillez remplir le questionnaire suivant. Une fois terminé, cliquez sur le bouton "Soumettre".

Il y a quelques questions optionnelles. SVP, prenez 3 minutes pour y répondre, si possible. Vos réponses nous aideront à améliorer cette activité.
 

Question Title

* 1. Quelle langue(s) parlez-vous ?

Question Title

* 2. Vos coordonnées :

Question Title

* 3. Avez-vous un cancer du sein métastatique (stade 4)  ?

Question Title

* 4. En quelle année avez-vous reçu un diagnostic de cancer du sein métastatique ?  

Question Title

* 5. Quel est votre année de naissance ?

Question Title

* 6. Avez-vous des enfants ?

Question Title

* 7. Quel est votre statut d'emploi ?

Question Title

* 8. Vous êtes intéressée par:

Question Title

* 9. Quelles sont vos attentes concernant ce groupe?

Question Title

* 10. Participez-vous actuellement à un autre groupe de soutien ? 

Question Title

* 11. Avez-vous participé à un groupe de soutien dans le passé ? 

Question Title

* 12. Souhaitez-vous recevoir : 

Merci pour vos réponses !

Cliquez sur "Soumettre" pour terminer.
Pour plus d'information, joignez-vous au groupe privé du Club stade 4 sur facebook: https://www.facebook.com/groups/383171419022017

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