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Nous vous invitons à remplir cette demande d'inscription afin de bénéficier gratuitement du service de la Clinique virtuelle, en partenariat avec Dialogue

Ce service sera offert 24/7 sur une période de 6 mois, sujette au changement.

Notez que les critères d'admissibilité sont les suivants : 
  • Avoir eu un cancer du sein et ne pas être en période de traitements actifs (chimiothérapie, radiothérapie ou chirurgie). L'hormonothérapie prise seule n'est pas considérée comme un traitement actif.
  • Ne pas avoir reçu un diagnostic de cancer du sein métastatique.
  • Avoir recours à l’un des outils de communication suivants : téléphone intelligent, tablette, ordinateur.
  • Avoir un statut légal au Canada reconnu par Immigration, Réfugiés et Citoyenneté Canada.
Les places sont limitées. La priorité sera donnée aux personnes admissibles et qui ont moins accès aux soins de première ligne. 

La Fondation cancer du sein du Québec se garde le droit de refuser toute demande qui ne répond pas aux critères et priorités.

Pour toute question, visitez notre page web ou écrivez-nous : cliniquevirtuelle@rubanrose.org 
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Please complete this form if you would like to benefit from the free service of the Virtual Clinic, in partnership with Dialogue

This service will be available 24/7, for a period of 6 months, subject to change.
  • Having received a diagnosis of breast cancer but not currently receiving any active treatment (chemotherapy, radiation therapy or surgery). Hormonal therapy taken alone is not considered an active treatment.
  • Not having a diagnosis of metastatic breast cancer.
  • Having access to a smartphone, tablet or computer.
  • Have a legal status in Canada recognized by Immigration, Refugees and Citizenship Canada.
Places are limited. Priority will be given to those who are eligible and have less access to primary care.

The Quebec Breast Cancer Foundation reserves the right to refuse any request that does not meet the criteria and priorities.

If you have any questions, please visit our Webpage or email us: cliniquevirtuelle@rubanrose.org


Question Title

* 1. Langue :
Language: 

Question Title

* 2. Vos coordonnées 
Contact Information

Question Title

* 3. Indiquez votre statut légal au Canada.
    Indicate your current legal status in Canada.

Question Title

* 4. Date de naissance :
    Date of Birth:

Date

Question Title

* 5. Date du plus récent diagnostic ou récidive de cancer du sein:
    Date of the most recent Breast Cancer diagnosis or recurrence: 

Date

Question Title

* 6. Avez-vous terminé les traitement actifs comme la chimiothérapie, radiothérapie et/ou chirurgie (à l'exception de l'hormonothérapie) ?
Have you finished active treatments including chemotherapy, radiotherapy and/or surgery (excluding hormone therapy)?

Question Title

* 7. Si vous avez terminé vos traitements actifs, indiquez la date du tout dernier (chimiothérapie, radiothérapie, ou chirurgie; à l'exception de l'hormonothérapie) :
If you have finished active treatments, indicate the date of your last one (chemotherapy, radiotherapy and/or surgery; excluding hormone therapy): 

Date

Question Title

* 8. Recevez-vous actuellement de l'hormonothérapie ?
     Are you currently taking hormone therapy?

Question Title

* 9. Avez-vous le cancer du sein métastatique (de stade 4) ?
    Do you have metastatic breast cancer (stage 4)?

Question Title

* 10. Avez vous un médecin de famille ?
    Do you have a family doctor?

Question Title

* 11. Si vous avez un médecin de famille, environ, combien de fois avez-vous visité une clinique sans rendez-vous l'année dernière ?
If you do have a family doctor, how many times have you visited a walk-in clinic in the last year? 

Question Title

* 12. Si vous avez un médecin de famille, environ, combien de fois avez-vous visité la salle d'urgence l'année dernière ?
If you do have a family doctor, how many times have you visited an emergency room in the last year? 

Question Title

* 13. Avez-vous des enfants à charge ?
    Do you have any dependent children? 

Question Title

* 14. Qu'utilisez-vous comme moyen de communication ? (plusieurs réponses possibles)
     Which electronic device do you use? (choose all that applies) 

Question Title

* 15. Je comprends que : 
     I understand that:

Merci pour vos réponses. Vous receverez prochainement un courriel donnant suite à votre demande. 
Thank you for answering the questions! You will soon receive a follow-up email regarding your registration request.
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