Demande d'inscription - Clinique virtuelle
Registration Form - Virtual Clinic

An English message will follow

Nous vous invitons à remplir cette demande d'inscription afin de bénéficier gratuitement du service de la Clinique virtuelle, en partenariat avec Dialogue.

Ce service sera offert 24/7 sur une période d'1 an, renouvelable.

Notez que les critères d'admissibilité sont les suivants :

Avoir reçu un diagnostic de cancer du sein dans les 5 dernières années;
Résider au Québec et avoir un statut légal au Canada reconnu par Immigration, Réfugiés et Citoyenneté Canada;
Avoir recours à l’un des outils de communication suivants : téléphone intelligent, tablette, ordinateur.

Les places sont limitées. La priorité sera donnée aux personnes admissibles et qui ont moins accès aux soins de première ligne.

La Fondation cancer du sein du Québec se garde le droit de refuser toute demande qui ne répond pas aux critères et priorités.

Pour toute question, visitez notre page web ou écrivez-nous : cliniquevirtuelle@rubanrose.org
_______________

Please complete this form if you would like to benefit from the free service of the Virtual Clinic, in partnership with Dialogue.

This service will be offered 24/7 for 1 year, with possibility of renewal.

Please note the following eligibility criteria:

Having received a breast cancer diagnosis within the past 5 years;
Residing in Quebec, with legal status in Canada, as recognized by Immigration, Refugees and Citizenship Canada;
Having access to a smartphone, tablet or computer.

Places are limited. Priority will be given to those who are eligible and have less access to primary care.

The Quebec Breast Cancer Foundation reserves the right to refuse any request that does not meet the criteria and priorities.

If you have any questions, please visit our Webpage or email us: cliniquevirtuelle@rubanrose.org

Question Title

* 1. Langue :
Language:

Français

English

Question Title

* 2. Vos coordonnées
Contact Information

Prénom et Nom
First & Last Name

Adresse
Address

Ville
City

Province

Code postal
Postal code

Adresse Courriel
Email Address

Téléphone
Phone number

Question Title

* 3. Indiquez votre statut légal au Canada.
Indicate your current legal status in Canada.

Citoyen Canadien
Canadian Citizen

Résident permanent
Permanent Resident

Résident temporaire (par ex. étudiant étranger, travailleur temporaire)
Temporary Resident (e.g., international student, temporary worker)

Refugié
Refugee

Question Title

* 4. Date de naissance :
Date of Birth:

Date

Question Title

* 5. Date du plus récent diagnostic ou récidive de cancer du sein:
Date of the most recent Breast Cancer diagnosis or recurrence:

Date

Question Title

* 6. Avez-vous terminé les traitement actifs comme la chimiothérapie, radiothérapie et/ou chirurgie (à l'exception de l'hormonothérapie) ?
Have you finished active treatments including chemotherapy, radiotherapy and/or surgery (excluding hormone therapy)?

Oui
Yes

Non
No

Question Title

* 7. Si vous avez terminé vos traitements actifs, indiquez la date du tout dernier (chimiothérapie, radiothérapie, ou chirurgie; à l'exception de l'hormonothérapie) :
If you have finished active treatments, indicate the date of your last one (chemotherapy, radiotherapy and/or surgery; excluding hormone therapy):

Date

Question Title

* 8. Recevez-vous actuellement de l'hormonothérapie ?
Are you currently taking hormone therapy?

Oui
Yes

Non
No

Question Title

* 9. Avez-vous le cancer du sein métastatique (de stade 4) ?
Do you have metastatic breast cancer (stage 4)?

Oui
Yes

Non
No

Question Title

* 10. Avez vous un médecin de famille ?
Do you have a family doctor?

Oui
Yes

Non
No

Question Title

* 11. Si vous avez un médecin de famille, environ, combien de fois avez-vous visité une clinique sans rendez-vous l'année dernière ?
If you do have a family doctor, how many times have you visited a walk-in clinic in the last year?

Aucune fois
Never

1 à 5 fois
1 to 5 times

Plus que 5 fois
More than 5 times

Question Title

* 12. Si vous avez un médecin de famille, environ, combien de fois avez-vous visité la salle d'urgence l'année dernière ?
If you do have a family doctor, how many times have you visited an emergency room in the last year?

Aucune fois
Never

1 à 5 fois
1 to 5 times

Plus que 5 fois
More than 5 times

Question Title

* 13. Avez-vous des enfants à charge ?
Do you have any dependent children?

Oui
Yes

Non
No

Question Title

* 14. Qu'utilisez-vous comme moyen de communication ? (plusieurs réponses possibles)
Which electronic device do you use? (choose all that applies)

Téléphone intelligent (par ex. Iphone, Samsung)
Smartphone

Tablette
Tablet

Navigateur web sur ordinateur, excepté Internet Explorer (ex. Firefox, Google Chrome)
Computer web browser other than Internet Explorer (e.g., Firefox, Google Chrome)

Aucune de ces réponses
None of the above

Question Title

* 15. Souhaitez-vous vous abonner à l'infolettre de la Fondation cancer du sein du Québec ?
Would you like to subscribe to the Quebec Breast Cancer Foundation's newsletter?

Oui / Yes

Non / No

Question Title

* 16. Je comprends que :
I understand that:

Si je suis éligible à recevoir le service de la Clinique virtuelle, la Fondation cancer du sein du Québec se garde le droit de demander une preuve médicale de diagnostic de cancer du sein.

If I am eligible to receive the service of the Virtual Clinic, the Quebec Breast Cancer Foundation retains the right to request medical proof of a breast cancer diagnosis.

Merci pour vos réponses. Vous receverez prochainement un courriel donnant suite à votre demande.
Thank you for answering the questions! You will soon receive a follow-up email regarding your registration request.

Cliquez sur "Soumettre" pour terminer.
Click on "Soumettre" to finish.

Demande d'inscription - Clinique virtuelleRegistration Form - Virtual Clinic

Question Title

* 1. Langue :Language:

Question Title

* 2. Vos coordonnées Contact Information

Question Title

* 3. Indiquez votre statut légal au Canada. Indicate your current legal status in Canada.

Question Title

* 4. Date de naissance : Date of Birth:

Question Title

* 5. Date du plus récent diagnostic ou récidive de cancer du sein: Date of the most recent Breast Cancer diagnosis or recurrence:

Question Title

* 6. Avez-vous terminé les traitement actifs comme la chimiothérapie, radiothérapie et/ou chirurgie (à l'exception de l'hormonothérapie) ?Have you finished active treatments including chemotherapy, radiotherapy and/or surgery (excluding hormone therapy)?

Question Title

Question Title

* 8. Recevez-vous actuellement de l'hormonothérapie ? Are you currently taking hormone therapy?

Question Title

* 9. Avez-vous le cancer du sein métastatique (de stade 4) ? Do you have metastatic breast cancer (stage 4)?

Question Title

* 10. Avez vous un médecin de famille ? Do you have a family doctor?

Question Title

* 11. Si vous avez un médecin de famille, environ, combien de fois avez-vous visité une clinique sans rendez-vous l'année dernière ?If you do have a family doctor, how many times have you visited a walk-in clinic in the last year?

Question Title

* 12. Si vous avez un médecin de famille, environ, combien de fois avez-vous visité la salle d'urgence l'année dernière ?If you do have a family doctor, how many times have you visited an emergency room in the last year?

Question Title

* 13. Avez-vous des enfants à charge ? Do you have any dependent children?

Question Title

* 14. Qu'utilisez-vous comme moyen de communication ? (plusieurs réponses possibles) Which electronic device do you use? (choose all that applies)

Question Title

* 15. Souhaitez-vous vous abonner à l'infolettre de la Fondation cancer du sein du Québec ? Would you like to subscribe to the Quebec Breast Cancer Foundation's newsletter?

Question Title

* 16. Je comprends que : I understand that:

Demande d'inscription - Clinique virtuelle
Registration Form - Virtual Clinic

* 1. Langue :
Language:

* 2. Vos coordonnées
Contact Information

* 3. Indiquez votre statut légal au Canada.
Indicate your current legal status in Canada.

* 4. Date de naissance :
Date of Birth:

* 5. Date du plus récent diagnostic ou récidive de cancer du sein:
Date of the most recent Breast Cancer diagnosis or recurrence:

* 6. Avez-vous terminé les traitement actifs comme la chimiothérapie, radiothérapie et/ou chirurgie (à l'exception de l'hormonothérapie) ?
Have you finished active treatments including chemotherapy, radiotherapy and/or surgery (excluding hormone therapy)?

* 8. Recevez-vous actuellement de l'hormonothérapie ?
Are you currently taking hormone therapy?

* 9. Avez-vous le cancer du sein métastatique (de stade 4) ?
Do you have metastatic breast cancer (stage 4)?

* 10. Avez vous un médecin de famille ?
Do you have a family doctor?

* 11. Si vous avez un médecin de famille, environ, combien de fois avez-vous visité une clinique sans rendez-vous l'année dernière ?
If you do have a family doctor, how many times have you visited a walk-in clinic in the last year?

* 12. Si vous avez un médecin de famille, environ, combien de fois avez-vous visité la salle d'urgence l'année dernière ?
If you do have a family doctor, how many times have you visited an emergency room in the last year?

* 13. Avez-vous des enfants à charge ?
Do you have any dependent children?

* 14. Qu'utilisez-vous comme moyen de communication ? (plusieurs réponses possibles)
Which electronic device do you use? (choose all that applies)

* 15. Souhaitez-vous vous abonner à l'infolettre de la Fondation cancer du sein du Québec ?
Would you like to subscribe to the Quebec Breast Cancer Foundation's newsletter?

* 16. Je comprends que :
I understand that: