Allergie respiratoire

Questionnaire médical

Veuillez répondre à toutes les questions. Votre allergologue vous rencontrera une fois le questionnaire complété.

Question Title

* 1. Quelle date est votre rendez-vous?

Date

Question Title

* 2. Pour des fins d'identification, veuillez inscrire les 3 premières lettres de votre nom de famille

Question Title

* 3. Quelle est votre année de naissance?

Question Title

* 4. Quels sont vos symptômes?

Nez bouché/congestionné

Nez qui coule

Éternuements

Écoulement dans la gorge

Ronflement

Perte du goût et/ou odorat

Démangeaison au niveau des yeux

Yeux rouges

Larmoiement

Toux

Difficulté à respirer

Respiration sifflante

Question Title

* 5. À quel moment de l'année vos symptômes sont présents?

Printemps (avril-mai)

Été (juin-juillet)

Automne (août, septembre et octobre)

Hiver

Question Title

* 6. Qu'avez-vous tenté comme traitement?

Anti-histaminiques (Claritin, Aérius, Réactine, Rupall, Bénadryl ou équivalent)

Cortisone intra-nasale (Avamys, Nasonex, Nasacort, Flonase)

Dymista

Gouttes oculaires

Douche nasale d'eau salée (hydra-sense, Sinus Rince)

Pompes d'asthme

Question Title

* 7. Sur une échelle de 1 à 100, à quel point ces traitements ont été efficaces?

0 (aucune efficacité)

100 (très efficace)

Clear

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Question Title

* 8. Quels sont les éléments se rapportant à votre environnement?

Tapis dans la chambre à coucher

Dégâts d'eau actuel ou par le passé

Problème actuel ou passé de moisissures

Animaux dans la maison

Chauffage au bois l'hiver

Question Title

* 9. Souffrez-vous ou avez-vous déjà souffert de ces conditions médicales?

Asthme

MPOC (bronchite chronique ou emphysème)

Sinusite répétée ou chronique

Eczéma

Rhinite allergique

Allergie alimentaire

Allergie à un médicament