Les questions qui suivent portent sur votre santé, telle que vous la percevez. Vos réponses permettront de suivre l’évolution de votre état de santé et de savoir dans quelle mesure vous pouvez accomplir vos activités courantes. Répondez à toutes les questions en suivant les indications qui vous sont données. En cas de doute, répondez de votre mieux. 
 


 
 

Question Title

* 1. Nom

Question Title

* 2. Prenom

Question Title

* 3.  Dans l'ensemble, pensez-vous que votre santé est :

Question Title

* 4. Voici une liste d'activités que vous pouvez avoir à faire dans votre vie de tous les jours. Pour chacune d'entre elles indiquez si vous êtes limité(e) en raison de votre état de santé actuel.
(Cochez une seule réponse par ligne)

- Efforts physiques modérés tels que déplacer une table, passer l'aspirateur, jouer aux boules

Question Title

* 5. Voici une liste d'activités que vous pouvez avoir à faire dans votre vie de tous les jours. Pour chacune d'entre elles indiquez si vous êtes limité(e) en raison de votre état de santé actuel. (Cochez une seule réponse par ligne)

- Monter plusieurs étages par l'escalier

Question Title

* 6. Au cours de ces 4 dernières semaines, et en raison de votre état physique (Cochez une seule réponse par ligne)

- Avez‑vous accompli moins de choses que vous auriez souhaité

Question Title

* 7. Au cours de ces 4 dernières semaines, et en raison de votre état physique(Cochez une seule réponse par ligne)

Avez‑vous du arrêter de faire certaines choses

Question Title

* 8. Au cours de ces 4 dernières semaines, et en raison de votre état émotionnel (comme vous sentir triste, nerveux(se) ou déprimé(e)) (Cochez une seule réponse par ligne)

-
Avez‑vous accompli moins de choses que vous auriez souhaité

Question Title

* 9.  Au cours de ces 4 dernières semaines, et en raison de votre état émotionnel (comme vous sentir triste, nerveux(se) ou déprimé(e)) (Cochez une seule réponse par ligne)

- Avez‑vous eu des difficultés à faire ce que vous aviez à faire avec autant de soin et d'attention que d'habitude
 

Question Title

* 10. Au cours de ces 4 dernières semaines, dans quelle mesure vos douleurs physiques vous ont-elles limité(e) dans votre travail ou vos activités domestiques ?  (Cochez une seule réponse)

Question Title

* 11. Les questions qui suivent portent sur comment vous vous êtes senti(e) au cours de ces 4 dernières semaines. Pour chaque question, veuillez indiquer la réponse qui vous semble la plus appropriée.

Au cours de ces 4 dernières semaines, y a‑t‑il eu des moments où :
(Cochez une seule réponse par ligne)

Vous vous êtes senti(e) calme et détendu(e) ?

Question Title

* 12. Au cours de ces 4 dernières semaines, y a‑t‑il eu des moments où :
(Cochez une seule réponse par ligne)

Vous vous êtes senti(e) débordant(e) d'énergie ?

Question Title

* 13. Au cours de ces 4 dernières semaines, y a‑t‑il eu des moments où :
(Cochez une seule réponse par ligne)

Vous vous êtes senti(e) triste et abattu(e) ?

Question Title

* 14.  Au cours de ces 4 dernières semaines, y a‑t‑il eu des moments où votre état de santé physique ou émotionnel, vous a gêné(e) dans votre vie sociale et vos relations avec les autres, votre famille, vos amis, vos connaissances?

(Cochez une seule réponse par ligne)

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* 15. Questionnaire FSL-25 

 Les questions suivantes concernent les symptômes et les problèmes liés à vos douleurs aux jambes. Indiquez dans quelle mesure vous êtes d'accord ou en désaccord avec les énoncés suivants concernant votre vie quotidienne en entourant un chiffre allant de 0 à 4 : 0 = fortement en désaccord, 1 = en désaccord, 2 = ni d'accord ni en désaccord, 3 = assez d'accord, et 4 = fortement d'accord ».


Parfois l'engourdissement ou la douleur interfère avec ma capacité à me concentrer.

Question Title

* 16. J'ai parfois des crampes aux jambes quand je me couche.

Question Title

* 17. Je ne peux pas marcher si je ne me penche pas.

Question Title

* 18. Quand je dors, les extrémités de mes pieds semblent froides.

Question Title

* 19. Quand j’étire mon dos, mes symptômes s'aggravent.

Question Title

* 20. Parfois, quand j'essaie de marcher, je ne peux presque plus déplacer mes jambes et ce jusqu’à en tomber.

Question Title

* 21. Je ne peux pas me coucher sur le dos.

Question Title

* 22. Je passe la majeure partie de la journée couché(e) à cause de la douleur ou l'engourdissement.

Question Title

* 23. Je ne peux pas me retourner dans mon lit.

Question Title

* 24. J'ai des difficultés à descendre les escaliers.

Question Title

* 25. Je ne peux marcher que lentement.

Question Title

* 26. Je ne peux faire les travaux ou les corvées pour lesquels je dois rester debout sans bouger.

Question Title

* 27. Si je reste debout pendant un certain temps, je ressens un engourdissement ou une douleur et je ne peux pas rester debout.

Question Title

* 28. Quand je ne peux plus marcher, le repos pendant un court moment me permet de repartir.

Question Title

* 29. Je titube parfois quand je me lève ou je m'assieds.

Question Title

* 30. J'ai des difficultés à monter les escaliers.

Question Title

* 31. Je ne peux pas m'étirer le dos.

Question Title

* 32. Mes symptômes sont plus intenses quand je me réveille le matin.

Question Title

* 33. Je n'ai souvent aucune sensibilité dans mes jambes.

Question Title

* 34. Si je marche pendant un moment, mes symptômes s'aggravent et je ne peux plus marcher.

Question Title

* 35. L'engourdissement ou la douleur me dérange même quand je mange.

Question Title

* 36. Je ne peux pas marcher parce que cela j’ai l’impression d’être épuisé.

Question Title

* 37. Je ne peux pas tourner mon corps pour regarder au-dessus ou derrière moi.

Question Title

* 38. Quand je monte ou descends les escaliers, je dois utiliser la main courante.

Question Title

* 39. M’assoir à partir d'une position couchée exige un effort.

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* 40.  Oswestry Disability Index

Merci de bien vouloir compléter ce questionnaire. Il est conçu pour nous donner des informations sur la façon dont votre mal au dos (ou votre douleur dans la jambe) a influencé votre capacité à vous débrouiller dans la vie de tous les jours. Veuillez répondre à toutes les sections du questionnaire. Pour chaque section, cochez une seule case, celle qui vous décrit le mieux actuellement."

Intensité de la douleur

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* 41. Soins personnels (se laver, s'habiller, ...etc)

Question Title

* 42. Manutention de charges

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* 43. Marche à pied

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* 44. Position assise

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* 45. Position debout

Question Title

* 46. Sommeil

Question Title

* 47. Vie sexuelle

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* 48. Vie sociale (sport, cinéma, danse, dîner entre amis)

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* 49. Déplacements (en voiture ou par les transports en commun)

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* 50. Questionnaire de COCHIN
 
Votre canal lombaire rétréci est responsable de douleurs dans le bas du dos et/ou dans les jambes, qui apparaissent et augmentent à la marche et s’améliorent en position assise et/ou penchée en avant. Nous vous proposons une liste d’activités de la vie de tous les jours qui peuvent être gênées par les symptômes en rapport avec votre canal lombaire rétréci. Pour chacune d’entre elle, merci de nous indiquer à quel point votre canal lombaire rétréci gêne la réalisation de ces activités actuellement.

Nous vous demandons de répondre en évaluant votre gêne entre 0 et 10 : 0 correspondant à « aucune gêne » et 10 à une « gêne maximale ». Si vous ne vous sentez pas concerné(e), cochez la dernière case.
 
À cause de mon canal lombaire rétréci, je suis gêné(e) pour réaliser les activités quotidiennes suivantes :

(Ne cochez qu’une seule case par ligne)

- Aller à une sortie culturelle (musée, cinéma, théâtre, restaurant...)

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* 51. Avoir une vie associative

Question Title

* 52. Bouger

Question Title

* 53. Bricoler

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* 54. Chasser

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* 55. Conduire

Question Title

* 56. Danser

Question Title

* 57. Déplacer un objet ou ramasser un objet au sol ou attraper un objet en hauteur

Question Title

* 58. Dormir

Question Title

* 59. Entrer ou sortir de la baignoire

Question Title

* 60. Faire la cuisine

Question Title

* 61. Faire la vaisselle

Question Title

* 62. Faire le ménage ou entretenir la maison

Question Title

* 63. Faire les courses ou les magasins

Question Title

* 64. Faire ma toilette (me raser, me brosser les dents…)

Question Title

* 65. Faire mon lit

Question Title

* 66. Jardiner

Question Title

* 67. Marcher

Question Title

* 68. M’habiller le haut du corps (chemises, t-shirts, pulls…)

Question Title

* 69. M’habiller le bas du corps (chaussettes, pantalons, caleçons…)

Question Title

* 70. Monter (marcher en pente ascendante)

Question Title

* 71. Monter ou descendre les escaliers

Question Title

* 72. Monter ou descendre de voiture

Question Title

* 73. Porter des chaussures à talons

Question Title

* 74. Porter une charge ou un objet lourd

Question Title

* 75. Prendre les transports en commun (métro, bus, train…)

Question Title

* 76. Promener mon chien

Question Title

* 77. Rester allongé longtemps (au lit par exemple)

Question Title

* 78. Repasser

Question Title

* 79. Rester assis longtemps

Question Title

* 80. Rester debout longtemps ou piétiner

Question Title

* 81. M’asseoir ou me relever des toilettes

Question Title

* 82. Me baisser ou me lever