Madame, Monsieur
ci-dessous le questionnaire sur le canal lombaire rétréci pour l'étude de recherche clinique de l'Hopital Cochin.

Si vous êtes favorables merci de remplir en ligne une série de questionnaires.
La durée totale pour la compilation du questionnaire sera de 25 minutes.

Vous êtes d’accord pour participer à cette étude?

Question Title

* 1. Si vous êtes favorables merci de remplir en ligne une série de questionnaires.
La durée totale pour la compilation du questionnaire sera de 25 minutes.

Vous êtes d’accord pour participer à cette étude?

Madame, Monsieur,

 Votre canal lombaire rétréci est responsable de douleurs dans le bas du dos et/ou dans les jambes, qui apparaissent et augmentent à la marche et s’améliorent en position assise et/ou penchée en avant. Vous trouverez ci-dessous des questions générales et 6 questionnaires à compléter seul, sans l’aide du médecin, visant à évaluer dans quelle mesure les symptômes en rapport avec votre canal lombaire rétréci ont un retentissement sur votre vie quotidienne et sur votre état de santé. 

Nom et Prénom 

Question Title

* 2. Madame, Monsieur,

 Votre canal lombaire rétréci est responsable de douleurs dans le bas du dos et/ou dans les jambes, qui apparaissent et augmentent à la marche et s’améliorent en position assise et/ou penchée en avant. Vous trouverez ci-dessous des questions générales et 6 questionnaires à compléter seul, sans l’aide du médecin, visant à évaluer dans quelle mesure les symptômes en rapport avec votre canal lombaire rétréci ont un retentissement sur votre vie quotidienne et sur votre état de santé. 

Nom et Prénom 

Âge

Question Title

* 3. Âge

 Sexe

Question Title

* 4.  Sexe

Poids

Question Title

* 5. Poids

Taille

Question Title

* 6. Taille

Niveau d’études 

Question Title

* 7. Niveau d’études 

En activité professionnelle

Question Title

* 8. En activité professionnelle

Retraité

Question Title

* 9. Retraité

Depuis combien d’années souffrez-vous ? 

Question Title

* 10. Depuis combien d’années souffrez-vous ? 

Quelle distance maximale arrivez-vous à parcourir sans devoir vous arrêter ? (mètres)

Question Title

* 11. Quelle distance maximale arrivez-vous à parcourir sans devoir vous arrêter ? (mètres)

Au cours du dernier mois, quelle a été l’intensité moyenne de votre douleur dans le bas du dos ?

0 (absence de douleur), 10 (douleur maximale)

Question Title

* 12. Au cours du dernier mois, quelle a été l’intensité moyenne de votre douleur dans le bas du dos ?

0 (absence de douleur), 10 (douleur maximale)

Au cours du dernier mois, quelle a été l’intensité moyenne de votre douleur dans les jambes ?

0 (absence de douleur), 10 (Douleur maximale)

Question Title

* 13. Au cours du dernier mois, quelle a été l’intensité moyenne de votre douleur dans les jambes ?

0 (absence de douleur), 10 (Douleur maximale)

 Questionnaire de ZURICH
 
Le mois dernier, au cours d’une journée normale :
(Entourez la réponse correspondant à votre situation)

Quelle distance avez-vous été capable de marcher ?

Question Title

* 14.  Questionnaire de ZURICH
 
Le mois dernier, au cours d’une journée normale :
(Entourez la réponse correspondant à votre situation)

Quelle distance avez-vous été capable de marcher ?

Avez-vous marché à l’extérieur ou dans des centres commerciaux pour le plaisir ?

Question Title

* 15. Avez-vous marché à l’extérieur ou dans des centres commerciaux pour le plaisir ?

Êtes-vous allez faire des courses ou des achats ?

Question Title

* 16. Êtes-vous allez faire des courses ou des achats ?

Avez-vous marché dans les différentes pièces de votre logement ? 

Question Title

* 17. Avez-vous marché dans les différentes pièces de votre logement ? 

Avez-vous marché de votre chambre à coucher à votre salle de bains ? 

Question Title

* 18. Avez-vous marché de votre chambre à coucher à votre salle de bains ? 

 En prenant en compte les activités que vous accomplissez dans votre vie quotidienne, votre niveau de douleur et de handicap fonctionnel en rapport avec votre canal lombaire rétréci, si vous deviez rester dans votre état actuel, pendant les prochains mois à venir, considérez-vous votre état actuel comme satisfaisant ? 

Question Title

* 19.  En prenant en compte les activités que vous accomplissez dans votre vie quotidienne, votre niveau de douleur et de handicap fonctionnel en rapport avec votre canal lombaire rétréci, si vous deviez rester dans votre état actuel, pendant les prochains mois à venir, considérez-vous votre état actuel comme satisfaisant ? 

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