Renseignements sur la personne complétant le questionnaire et sur la maladie

Question Title

* 1. Vous êtes

Question Title

* 2. Si vous souhaitez être informé(e) des résultats de cette enquête, laissez une adresse mail (et surtout merci d'aller jusqu'au bout du questionnaire c'est-à-dire 4 pages) :

Question Title

* 3. De quelle maladie s'agit-il ?

Question Title

* 4. La maladie a été diagnostiquée en (mois/année) :

 
25% of survey complete.

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