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* 1. Nom et prénom de l'élève :

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* 2. Âge de l'élève :

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* 3. Nom et prénom des responsables légaux :
(Si l'élève est majeur, merci de passez à la question 4)

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* 4. Adresse :

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* 5. Téléphone :

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* 6. Courriel :

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* 7. Discipline(s) :

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* 8. Observation(s) :

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