J'ai besoin des services :

Soutien à la personne/famille

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* 1. Soutien à la personne/famille

Programme de stimulation /ICI

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* 2. Programme de stimulation /ICI

Centre de jour

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* 3. Centre de jour

Atelier, stage, ou soutien intégration travail

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* 4. Atelier, stage, ou soutien intégration travail

Service de répit

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* 5. Service de répit

Service d’hébergement

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* 6. Service d’hébergement

Soutien résidentiel

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* 7. Soutien résidentiel

Service professionnel : orthophoniste, ergo, physio, psychologue, diététicienne, travailleuse sociale, autre...

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* 8. Service professionnel : orthophoniste, ergo, physio, psychologue, diététicienne, travailleuse sociale, autre...

Je suis :

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* 9. Je suis :

Je suis informé(e) et j'autorise que ces informations soient remises à mon député et au ministère de la  Santé et des Services sociaux

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* 10. Je suis informé(e) et j'autorise que ces informations soient remises à mon député et au ministère de la  Santé et des Services sociaux

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