Cher participant à l’étude IgY,
Vous avez décidé de participer à cette étude, et nous vous remercions pour votre contribution.
Afin d’améliorer la façon dont les participants aux études cliniques sont informés et considérés
lorsqu’on leur propose de participer à une étude, nous aimerions savoir comment vous avez vécu
votre premier contact avec le projet. Auriez-vous la gentillesse de bien vouloir compléter le
questionnaire repris ci-dessous. Cela ne vous prendra que quelques minutes. Nous vous
demanderons une nouvelle fois de nous donner votre avis au moment où vous quitterez l’étude.
Si votre enfant participe à cette étude, il vous faudra choisir entre 2 options :
a) soit compléter le questionnaire en son nom,
b) soit laisser votre enfant le compléter de manière autonome.
En fonction de votre choix, veuillez cocher la case correspondante :
a) « parent d’un enfant atteint de mucoviscidose », ou b) “enfant”dans le champ correspondant.

Votre enquêteur vous a remis une enveloppe fermée et numérotée contenant de plus amples
renseignements concernant le questionnaire, ainsi qu’un code dont vous aurez besoin afin de
compléter celui-ci. Votre centre ne connaît pas le code qui vous a été remis. Il ne connaît pas non
plus les réponses que vous apportez aux questions. Les informations contenues dans le
questionnaire seront traitées de manière anonyme par ordinateur.

D’avance merci pour votre collaboration.

1. Le code que vous trouvez dans votre enveloppe:

2. Année de naissance du participant/patient

3. Sexe du patient/participant:

4. Votre pays de résidence:

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