Nous vous remercions de prendre 5 minutes pour remplir ce questionnaire.

Si vous êtes sélectionné, vous participerez à une rencontre de groupe avec d’autres professionnels de la santé en personne ou à distance d’une durée de 2.5 heures, qui aura lieu à Montréal le 17 septembre de 17:30h à 20h. La rencontre se tiendra en anglais.


Vous devrez également signer un formulaire de déclaration de conflits d'intérêt et un formulaire de confidentialité.

Si voudrez participez en personne et habitez à une courte distance (250 km), vos frais de transport seront pris en charge et un repas vous sera servi.

Soyez assuré que vos informations seront traitées de manière strictement confidentielle, dans le respect des lois qui s'appliquent. Aucune de ces informations ne sera rendue publique ou partagée. Les réponses que vous fournissez ne serviront qu'à sélectionner les professionnels de la santé pour le panel sur l'immunothérapie orale.

Si vous avez besoin de plus d’informations, vous pouvez contactez :
Marjo Cellier par courriel (marjo.s.cellier@gmail.com)
VOTRE CONTEXTE PROFESSIONNEL

Question Title

1. Êtes-vous :

Question Title

2. Quel est votre intérêt à participer à cette consultation?

Question Title

3. Quelles allergies alimentaires ont ou ont eu les patients dans le soin desquels vous avez été impliqué(e)? Vous pouvez cocher plusieurs aliments.

Question Title

4. Comment évalueriez-vous la gravité moyenne des allergies de ces patients?

Question Title

5. Avez-vous déjà participé à la prise en charge de patients recevant une immunothérapie orale pour l’allergie alimentaire?

Question Title

6. Veuillez indiquer votre (vos) diplôme(s) professionnel(s) :

Question Title

7. En quelle année avez-vous obtenu votre certification professionnelle ?

Question Title

8. Dans quelle province ou territoire pratiquez-vous ?

Question Title

9. Dans quelle communauté (ville, village) pratiquez-vous ?

Question Title

10. Dans quel contexte pratiquez-vous (vous pouvez choisir plusieurs réponses) ?

VOTRE CONTEXTE PERSONNEL

Question Title

11. Votre prénom, nom et coordonnées :

Question Title

12. Votre genre :

Question Title

13. Votre âge :

Question Title

14. Le rencontre aura lieu 17 septembre de 17:30h à 20h à Montréal. Serez-vous disponible ?

Question Title

15. Lors de la rencontre, nous voulons notamment discuter de l’immunothérapie orale pour les allergies alimentaires. Êtes-vous à l’aise de vous exprimer en anglais sur ce sujet au sein d’un groupe ?

Question Title

16. Quel est votre opinion sur l’immunothérapie orale? Veuillez indiquer à quel point êtes-vous en accord avec les énoncés suivants:

  Très en accord En accord En désaccord Très en désaccord
Il me semble que l'immunothérapie orale apporte des bénéfices importants par rapport à une stratégie d'évitement strict des aliments allergènes.
Il me semble que l'immunothérapie orale n'apporte aucun bénéfice par rapport à une stratégie d'évitement strict des aliments allergènes.
CONFLITS D’INTÉRÊTS

En accord avec la politique de la SCAIC sur les conflits d'intérêts, nous vous demandons de compléter cette déclaration. Un conflit d’intérêts survient lorsqu’une personne se retrouve dans une situation où, objectivement, son jugement dans une situation spécifique est susceptible d’être ou de paraître influencé par d’autres considérations, qu’elles soient de nature personnelle, financière ou en lien avec ses activités professionnelles (ex. don, financement, soutien de la part du fabricant d’un traitement).

Question Title

17. Avez-vous des conflits d’intérêts à déclarer, qui ont eu lieu au cours des deux dernières années? Ces renseignements ne seront pas utilisés pour rejeter les questionnaires ou les informations fournis, mais plutôt pour gérer adéquatement les conflits d'intérêts et les rôles lorsqu'ils surviennent.

Si oui, indiquez la nature du conflit, le fabricant ou l’organisation concernée, les montants en cause s’il y a lieu. Cela devrait inclure toute organisation concernée, directement ou indirectement, par l’immunothérapie orale.

Par exemple:

- Avantages personnels, pour vous ou l’un de vos proches, reçus de la part d’un fabricant ou d’un organisme intéressé par l’immunothérapie orale (don, cadeaux, articles promotionnels, voyage, services, actions, option d’achat, etc.)

- Activités financées par un fabricant ou un organisme intéressé par l’immunothérapie orale (participation ou organisation de conférence, comité, subvention de recherche ou d’éducation, honoraires ou salaire, etc.)

- Relations personnelles ou commerciales avec un fabricant ou d’autres groupes d’intérêts, ou un employé.

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