En remplissant le questionnaire ci-dessous, vous nous signalez votre intérêt à participer à la formation des étudiants francophones de médecine en devenant précepteur, professeur ou mentor. Dès réception de vos réponses, nous communiquerons avec vous.

Le Bureau des affaires francophones de la Faculté de médecine de l’Université d’Ottawa vous en est extrêmement reconnaissant.

Coordonnées

* 1. Nom

* 2. Prénom

* 3. Discipline

* 4. Nom de la clinique

* 5. Adresse

* 6. Téléphone

* 7. Courriel

Description de votre pratique

* 8. Si vous pratiquez la médecine familiale, merci de préciser :

* 9. Milieu de pratique :

* 10. Activités de pratique :

* 11. Hôpital où vous avez des privilèges, s’il y a lieu :

* 12. Université avec laquelle vous êtes affilié(e), s’il y a lieu :

* 13. Description de votre pratique

* 14. Personne-ressource à contacter (autre que vous-même)

Intérêts

* 15. Je désire m'impliquer comme :

* 16. Intérêts professionnels :

* 17. Je veux être tenu au courant des activités et nouveautés au sein du Bureau des affaires francophones de la Faculté de médecine de l’Université d’Ottawa

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