En remplissant le questionnaire ci-dessous, vous nous signalez votre intérêt à participer à la formation des étudiants francophones de médecine en devenant précepteur, professeur ou mentor. Dès réception de vos réponses, nous communiquerons avec vous.

Le Bureau des affaires francophones de la Faculté de médecine de l’Université d’Ottawa vous en est extrêmement reconnaissant.

Coordonnées
Nom

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* 1. Nom

Prénom

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* 2. Prénom

Discipline

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* 3. Discipline

Nom de la clinique

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* 4. Nom de la clinique

Adresse

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* 5. Adresse

Téléphone

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* 6. Téléphone

Courriel

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* 7. Courriel

Description de votre pratique
Si vous pratiquez la médecine familiale, merci de préciser :

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* 8. Si vous pratiquez la médecine familiale, merci de préciser :

Milieu de pratique :

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* 9. Milieu de pratique :

Activités de pratique :

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* 10. Activités de pratique :

Hôpital où vous avez des privilèges, s’il y a lieu :

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* 11. Hôpital où vous avez des privilèges, s’il y a lieu :

Université avec laquelle vous êtes affilié(e), s’il y a lieu :

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* 12. Université avec laquelle vous êtes affilié(e), s’il y a lieu :

Description de votre pratique

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* 13. Description de votre pratique

Personne-ressource à contacter (autre que vous-même)

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* 14. Personne-ressource à contacter (autre que vous-même)

Intérêts
Je désire m'impliquer comme :

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* 15. Je désire m'impliquer comme :

Intérêts professionnels :

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* 16. Intérêts professionnels :

Je veux être tenu au courant des activités et nouveautés au sein du Bureau des affaires francophones de la Faculté de médecine de l’Université d’Ottawa

Question Title

* 17. Je veux être tenu au courant des activités et nouveautés au sein du Bureau des affaires francophones de la Faculté de médecine de l’Université d’Ottawa

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