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* 1. Nom et prénom

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* 2. Adresse mail et numéro de téléphone où nous pourrons vous joindre. (Merci de bien relire votre adresse mail afin d’eviter les erreurs)

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* 3. Ville / région où vous résidez

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* 4. Ville ou région où vous souhaiteriez rejoindre un groupe de parole

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* 5. Avez-vous déjà participé à un groupe de parole MoiAussiAmnesie?

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* 6. Êtes-vous adhérent de l’association MoiAussiAmnesie?

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* 7. Si vous avez des commentaires ou difficultés particulières, n’hésitez pas à nous en parler ici. Pour toute demande contactez-nous à contact@moiaussiamnesie.fr

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