Question Title

* 1. Veuillez cocher la catégorie d’âge dans laquelle vous vous situez :

Question Title

* 2. Êtes-vous un homme ou une femme?

Question Title

* 3. Le revenu annuel de votre ménage se situe dans quelle tranche?

Question Title

* 4. Quelle est votre langue maternelle (première langue apprise et encore comprise)?

Question Title

* 5. Quelle est la langue que vous parlez le plus souvent à la maison?

Question Title

* 6. Où êtes-vous né?

Question Title

* 7. SVP inscrire votre code postal :

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* 8. Avez-vous des enfants?

Question Title

* 9. Quel type d’école l’aîné de vos enfants qui est encore d’âge scolaire fréquente-il?

Question Title

* 10. Durant la dernière année, à combien de reprises avez-vous, ou un membre de votre famille, utilisé les services de santé gouvernementaux de la région où vous habitez (ex. visite chez le médecin, urgence, hospitalisation)?

Question Title

* 11. Lorsque vous avez eu besoin d’utiliser les services de santé gouvernementaux durant la dernière année, avez-vous été servi en français?

Question Title

* 12. Avez-vous un médecin de famille?

Question Title

* 13. Votre médecin de famille parle-t-il français à un niveau où vous pouvez échanger tous les deux avec aisance?

Question Title

* 14. Le personnel de réception au cabinet de votre médecin de famille parle-t-il français?

Question Title

* 15. Avez-vous tenté de trouver un médecin de famille qui parle le français?

Question Title

* 16. La dernière fois que vous avez eu recours aux services d’un hôpital, incluant urgence, à titre de patient ou de soutien à un patient dans la région où vous habitez, prière d’indiquer le degré de difficulté que vous avez eu à vous faire servir en français par les services suivants? (Si vous n’avez pas utilisé les services d’un hôpital durant les deux dernières années, passez à la question 17.)

  Pas tenté d’en obtenir Impossible Difficile Facile Très facile Ne s’applique pas
Réception / Information
Admission
Professionnels de la santé (autres que médecins)
Services de soutien

Question Title

* 17. Si vous aviez le choix, dans quelle langue préféreriez-vous être servi lorsqu’en contact avec le système de santé?

Question Title

* 18. Connaissez-vous un professionnel de la santé qui parle français?

Question Title

* 19. Si oui, svp inscrire son nom et ses coordonnées ci-dessous pour aider d’autres francophones dans votre secteur à se trouver un professionnel de la santé qui parle français.

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