Merci de compléter ce questionnaire avant le 15 mai 2020 afin de pouvoir bénéficier de la prise en charge de votre hébergement dans le cadre du congrès SFCR 2020 (nombre limité).

Prise en charge de 2 nuits maximum à hauteur de 100€ par nuit.
 
Exclusivement pour les étudiants de 3ème cycle en DESC de chirurgie et inscrits au congrès.
ATTENTION : Merci d'envoyer une copie de votre carte d'étudiant à congres@sfcr.fr afin de valider votre candidature.

Le remboursement de vos nuits d'hôtel se fera à partir du vendredi 12 juin 14h à l'accueil du congrès ou ultérieurement par courrier à l’adresse suivante :

SFCR
Anne CAPELLE
52 Rue Breteuil
13006 Marseille

Merci de vous munir de vos justificatifs de réservation hôtelière.

Question Title

* 1. NOM

Question Title

* 2. PRENOM

Question Title

* 3. TITRE

Question Title

* 4. ADRESSE MAIL

Question Title

* 5. DATE NAISSANCE AU FORMAT JJ/MM/AAAA

Question Title

* 6. SPECIALITE

Question Title

* 7. ADRESSE PROFESSIONNELLE COMPLETE

Question Title

* 8. Nom et prénom du chef de Service

Question Title

* 9. ADRESSE PERSONNELLE

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