Questionnaire de dépistage quotidien

Question Title

* 1. Prénom et nom de l'athlète

Question Title

* 2. Club ou école de patinage

Question Title

* 3. Adresse courriel et numéro de téléphone

Question Title

* 4. Avez-vous des symptômes reliés à la COVID-19 (fièvre, toux récente,difficultés respiratoires, perte soudaine de l'odorat ou du goût sans congestion nasale)

Oui

Non

Question Title

* 5. Souffrez-vous des symptômes suivants ou d'une combinaison de symptômes comme fatigue, céphalée (maux de tête), myalgie (douleurs musculaires diffuses), arthralgie (douleurs dans les articulations), mal de gorges, symptômes digestifs (nausée (mal au cœur), diarrhée)?

Oui

Non

Question Title

* 6. Habitez-vous avec quelqu'un qui a des symptômes reliés à la COVID-19 ?

Oui

Non

Question Title

* 7. Est-ce que vous êtes en attente d'un résultat ou cohabitez-vous avec quelqu'un qui est en attente d'un résultat du test de dépistage pour le COVID-19 ?

Oui

Non

Question Title

* 8. Y'a-t-il des historiques de maladies cardiaques dans votre famille ?

Oui

Non

Question Title

* 9. Êtes-vous atteint de diabète ou souffrez-vous de respiration sifflante (asthme) ?

Oui

Non

Spécifier

Question Title

* 10. En signant ce questionnaire, vous vous engagez à rapporter tout changement à votre état de santé. Vous déclarez comprendre à cet effet votre obligation prévue à l'article 49 de la LSST (protéger sa santé, sa sécurité, son intégrité physique et ne pas mettre en danger les autres).

Oui

Non