DEMANDE DE DISPENSE D'UNITÉS DE FORMATION CONTINUE

Formation continue

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* Coordonnées

Nom

Numéro de permis

Adresse de courrier électronique

Je demande d'être dispensé(e) d’unités de formation continue au prorata du nombre de mois complets non écoulés pour la période de référence alors en cours puisque :

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* Je me suis inscrit au tableau de l’Ordre plus de six mois après le début d’une période de référence,

soit le

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* Je suis inscrit à temps plein à un programme universitaire d’études supérieures dans une faculté de médecine dentaire reconnue ou à temps plein dans un programme d’études dans un centre hospitalier universitaire affilié qui est en lien avec l’exercice de la profession, soit :

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* Je suis en congé parental au sens de la Loi sur les normes du travail (chapitre N-1.1)

depuis le

et je prévois un retour au travail le ou vers le

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* Je suis dans l'impossibilité de suivre toute activité de formation continue en raison d'une maladie grave prolongée ou d'autres circonstances exceptionnelles. Justifiez :

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* Je suis à l’extérieur du Québec plus de 12 mois au cours de la période de référence,

soit le

(Notez que cette dispense s’applique seulement au minimum de 15 unités de formation continue par année exigé à l’article 3 de la Politique sur la formation continue, mais que les autres obligations contenues à l’article 2 de cette même politique sont conservées.)

Advenant le cas ou les conditions faisant l'objet de la présente dispense devaient changer, je m'engage à en aviser l'Ordre sans tarder et par écrit (en utilisant le formulaire prévu à cette fin).