*1.Nom de l'ASBL(Obligatoire)

*2.Adresse de l'ASBL pour laquelle la réduction de la facture est demandée(Obligatoire)

*3.Prénom de la personne de contact(Obligatoire)

*4.Nom de la personne de contact(Obligatoire)

*5.Adresse mail(Obligatoire)

*6.Objet social de l'ASBL(Obligatoire)

*7.Description de l’activité démontrant que l’ASBL fournit gratuitement aux sans-abri un accès à des douches et/ou à un salon-lavoir(Obligatoire)

*8.L’ASBL est-elle soumise à autorisation pour l’exercice des services qu’elle preste en faveur des sans-abri (p.ex. agrément) ?(Obligatoire)

Oui

Non

*9.Merci de charger:

les statuts sociaux de l'ASBL(Obligatoire)

Choose FileNo file chosen

10.Le rapport d’activité de l’année précédant la demande s’il en existe un ou, à défaut, tout élément de preuve que l’association a pour objet principal d’offrir des services d’hygiène et/ou d’hébergement d’urgence aux sans-abri et qu’elle leur fournit un accès gratuit à des douches et/ou à un salon-lavoir

Choose FileNo file chosen

11.Si l’activité de l’ASBL est soumise à autorisation : l’autorisation, l’agrément, l’agrément provisoire ou l’autorisation de fonctionnement provisoire délivré par la COCOM, la COCOF ou la VGC

Choose FileNo file chosen

12.La preuve que les douches et/ou le salon-lavoir auxquels elle donne accès sont présents à l’adresse pour laquelle une réduction de la facture est demandée (par exemple, fournir un plan des locaux)

Choose FileNo file chosen

13.Dernière facture d’eau de l’ASBL pour l’adresse concernée par la demande ou demande de raccordement au nom de l’ASBL pour cette adresse

Choose FileNo file chosen

*14.VIVAQUA respecte votre vie privée et s'engage à ne traiter vos données que dans le cadre de la charte vie privée.

J'ai pris connaissance de la charte vie privée(Obligatoire)

Oui