Question Title

* 1. Nom de l'ASBL

Question Title

* 2. Adresse de l'ASBL pour laquelle la réduction de la facture est demandée

Question Title

* 3. Prénom de la personne de contact

Question Title

* 4. Nom de la personne de contact

Question Title

* 5. Adresse mail

Question Title

* 6. Objet social de l'ASBL

Question Title

* 7. Description de l’activité démontrant que l’ASBL fournit gratuitement aux sans-abri un accès à des douches et/ou à un salon-lavoir

Question Title

* 8. L’ASBL est-elle soumise à autorisation pour l’exercice des services qu’elle preste en faveur des sans-abri (p.ex. agrément) ?

Question Title

* 9. Merci de charger:

les statuts sociaux de l'ASBL

Question Title

* 10. Le rapport d’activité de l’année précédant la demande s’il en existe un ou, à défaut, tout élément de preuve que l’association a pour objet principal d’offrir des services d’hygiène et/ou d’hébergement d’urgence aux sans-abri et qu’elle leur fournit un accès gratuit à des douches et/ou à un salon-lavoir

Question Title

* 11. Si l’activité de l’ASBL est soumise à autorisation : l’autorisation, l’agrément, l’agrément provisoire ou l’autorisation de fonctionnement provisoire délivré par la COCOM, la COCOF ou la VGC

Question Title

* 12. La preuve que les douches et/ou le salon-lavoir auxquels elle donne accès sont présents à l’adresse pour laquelle une réduction de la facture est demandée (par exemple, fournir un plan des locaux)

Question Title

* 13. Dernière facture d’eau de l’ASBL pour l’adresse concernée par la demande ou demande de raccordement au nom de l’ASBL pour cette adresse

Question Title

* 14. VIVAQUA respecte votre vie privée et s'engage à ne traiter vos données que dans le cadre de la charte vie privée.

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