Question Title

* 1. Nom de l'ASBL

Question Title

* 2. Adresse de l'ASBL pour laquelle la réduction de la facture est demandée

Question Title

* 3. Prénom de la personne de contact

Question Title

* 4. Nom de la personne de contact

Question Title

* 5. Adresse mail

Question Title

* 6. Objet social de l'ASBL

Question Title

* 7. Description de l’activité démontrant que l’ASBL fournit gratuitement aux sans-abri un accès à des douches et/ou à un salon-lavoir

Question Title

* 8. L’ASBL est-elle soumise à autorisation pour l’exercice des services qu’elle preste en faveur des sans-abri (p.ex. agrément) ?

Question Title

* 9. Merci de charger:

les statuts sociaux de l'ASBL

Types de fichiers PDF, DOC, DOCX seulement.
Choisir un fichier

Question Title

* 10. Le rapport d’activité de l’année précédant la demande s’il en existe un ou, à défaut, tout élément de preuve que l’association a pour objet principal d’offrir des services d’hygiène et/ou d’hébergement d’urgence aux sans-abri et qu’elle leur fournit un accès gratuit à des douches et/ou à un salon-lavoir

Types de fichiers PDF, DOC, DOCX seulement.
Choisir un fichier

Question Title

* 11. Si l’activité de l’ASBL est soumise à autorisation : l’autorisation, l’agrément, l’agrément provisoire ou l’autorisation de fonctionnement provisoire délivré par la COCOM, la COCOF ou la VGC

Types de fichiers PDF, DOC, DOCX seulement.
Choisir un fichier

Question Title

* 12. La preuve que les douches et/ou le salon-lavoir auxquels elle donne accès sont présents à l’adresse pour laquelle une réduction de la facture est demandée (par exemple, fournir un plan des locaux)

Types de fichiers PDF, DOC, DOCX, PNG, JPG, JPEG, GIF seulement.
Choisir un fichier

Question Title

* 13. Dernière facture d’eau de l’ASBL pour l’adresse concernée par la demande ou demande de raccordement au nom de l’ASBL pour cette adresse

Types de fichiers PDF, DOC, DOCX seulement.
Choisir un fichier

Question Title

* 14. VIVAQUA respecte votre vie privée et s'engage à ne traiter vos données que dans le cadre de la charte vie privée.

J'ai pris connaissance de la charte vie privée

T