Dans le contexte de pandémie de la COVID-19, le CIUSSS de la Capitale-Nationale (CIUSSSCN) est soucieux de diminuer les risques reliés à la mobilité du personnel entre les régions et entre les établissements de santé et de services sociaux. Le présent formulaire vise à évaluer le risque potentiel qu’un étudiant travaille dans un autre milieu clinique que son milieu de stage et à obtenir l’engagement de tous les étudiants au respect de nos Directives pour les stages en contexte de pandémie de la COVID-19.

Tous les étudiants, de toutes disciplines (sauf médecine et pharmacie) et les enseignants-superviseurs qui viennent superviser dans notre établissement, doivent obligatoirement compléter ce formulaire 2 semaines avant le début d’un stage, ou au plus tard dès que le stage est confirmé, dans l’une des installations du CIUSSSCN.

Question Title

* Nom / Prénom

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* Adresse du domicile

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* Adresse courriel

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* Téléphone

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* Date prévue du début du stage

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* Préciser le milieu du stage (si connu)

Question Title

* Est-ce que vous travaillez présentement dans un établissement de santé et de services sociaux (réseau public ou privé) ?

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