1. DONNÉES SOCIO-DÉMOGRAPHIQUES

Vos informations sont protégées par un code d'accès connu du responsable du projet et de son personnel.

Question Title

* 1. NOM

Question Title

* 2. PRÉNOM

Question Title

* 3. VOTRE GROUPE D'ÂGE

Question Title

* 4. TÉLÉPHONE (XXX-XXX-XXXX)

Question Title

* 5. TÉLÉCOPIEUR (XXX-XXX-XXXX)

Question Title

* 6. ADRESSE COURRIEL

Question Title

* 7. Pour valider votre inscription, veuillez nous soumettre deux questions d'intérêt rencontrées dans votre pratique et auxquelles vous aimeriez que l'on réponde. Si vous ne répondez pas à cette question, votre inscription ne sera pas enregistrée et vous ne recevrez pas de confirmation. Merci de prendre le temps d'y répondre.

Question Title

* 8. PROFESSION

Question Title

* 9. NOMBRE D'ANNÉES DE PRATIQUE

Question Title

* 10. VOTRE PRINCIPAL LIEU DE PRATIQUE

Question Title

* 11. Dans quelle ville est située votre lieu de pratique

Question Title

* 12. CISSS ET CIUSSS

Question Title

* 13. Comment avez-vous pris connaissance du Programme ECHO Douleur chronique ?

MERCI POUR VOTRE INTÉRÊT À PARTICIPER AU PROGRAMME

SUITE À VOTRE INSCRIPTION, VOUS RECEVREZ LE FORMULAIRE D'INFORMATION ET DE CONSENTEMENT VOUS PERMETTANT DE PARTICIPER À L'ÉVALUATION DE L'IMPACT DU PROGRAMME

LES TÉLÉCLINIQUES SE TIENDRONT LES LUNDIS DE 12H À 13H CHAQUE SEMAINE
INFORMATION IMPORTANTE
Pour participer et communiquer, vous aurez besoin :
·         D’un ordinateur ou d'une tablette muni de haut-parleurs, d’une caméra et d’un microphone
·         D’avoir accès à Internet et de pouvoir télécharger ZOOM sur votre poste de travail.

Procédure à faire une seule fois

·         Téléchargez ZOOM : https://echo.zoom.us/download
·         Testez ZOOM : https://echo.zoom.us/test

Pour accéder à la téléclinique hebdomadaire:

·         cliquez simplement sur le lien qui vous sera fourni. Vous serez connecté automatiquement.

Pour soumettre un problème :

·         Communiquez avec Paul Simard: paul.simard.chum@ssss.gouv.qc.ca
·         Téléphone: 514-890-8000 # 15567
·         Télécopieur : 514- 412-7041
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