* 1. Civilité

* 2. Vos coordonnées :

* 3. Facultatif :

Mieux vous connaître, pour être plus efficace :

* 4. Êtes-vous atteint de PR ou d'un autre rhumatisme ? :

* 5. Êtes-vous proche d'une personne atteinte de PR ? :

* 6. Si oui, cette ou ces personnes sont (plusieurs réponses possibles) :

* 7. Comment avez-vous connu notre campagne ?

Vos informations sur la Polyarthrite :

* 8. Avez-vous assez d'informations pour parler de la polyarthrite ?

* 9. Comment souhaiteriez-vous exprimer votre solidarité ?

  oui non
En portant un badge :
En diffusant de l'information :
En témoignant :
En participant à une marche :

* 10. Souhaitez-vous être informé(e)s sur :

  oui non
Nos actions :
La recherche :

* 11. Souhaitez-vous recevoir les résultats détaillés de l'enquête sur les aidants ?

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