Profil du répondant

Question Title

* 1. Veuillez cocher la catégorie d’âge dans laquelle vous vous situez :

Question Title

* 2. Êtes-vous un homme ou une femme?

Question Title

* 3. Le revenu annuel de votre ménage se situe dans quelle tranche?

Question Title

* 4. Quelle est votre langue maternelle (première langue apprise et encore comprise)?

Question Title

* 5. Quelle est la langue que vous parlez le plus souvent à la maison?

Question Title

* 6. Quelle est votre province / pays / lieu d’origine?

Question Title

* 7. SVP inscrire votre code postal :

État de santé physique

Question Title

* 8. En général, diriez-vous que votre santé est :

Question Title

* 9. Un professionnel de la santé a-t-il diagnostiqué chez vous un ou des problèmes de santé chronique ? (Par «problème de santé chronique», on entend un problème de santé physique ou mentale qui dure depuis au moins 6 mois.)

Question Title

* 10. Si oui, prière de cocher ci-dessous le ou les problèmes diagnostiqués chez vous par un professionnel de la santé :

Question Title

* 11. SVP préciser tout autre problème de santé chronique diagnostiqué par un professionnel de la santé :

Question Title

* 12. Avez-vous besoin de l’aide d’une autre personne pour accomplir des tâches quotidiennes :

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* 13. Si oui, veuillez indiquer dans quelle mesure il vous est nécessaire d’avoir l’aide d’une autre personne pour accomplir des tâches quotidiennes :

Question Title

* 14. Avez-vous un médecin de famille actuellement?

État de bien-être

Question Title

* 15. Vous décririez-vous comme étant habituellement : 

(Ne cochez qu’UNE seule réponse.)

Question Title

* 16. Comment décririez-vous votre capacité habituelle à penser et à résoudre les problèmes de tous les jours : 

(Ne cochez qu’UNE seule réponse.)

Question Title

* 17. Si vous pouviez améliorer quoi que ce soit dans votre état de santé physique et/ou mentale, ce serait quoi :

Question Title

* 18. Quel est le changement le plus important que vous ayez fait au cours des dernières années pour améliorer votre santé physique et/ou mentale?

Question Title

* 19. Quel est, selon vous, le changement le plus important que vous pourriez faire pour améliorer votre état de santé physique et/ou mentale?

Sources d’information-santé

Question Title

* 20. Lorsque vous avez besoin de renseignements ou de conseils liés à la santé, quelles sources d’information consultez-vous habituellement :


(Cochez tout ce qui s’applique.)

Question Title

* 21. Connaissiez-vous le Réseau santé albertain pour en avoir entendu parler avant de visiter son site web aujourd’hui?

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