Formulaire de demande

Renseignements personnels

Question Title

* Date:

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* Nom:

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* Prénom:

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* Addresse:

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* Ville:

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* Pays:

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* Province/État:

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* Code postal:

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* Numéro de telephone:

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* Numéro de telephone céllulaire:

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* Courriel:

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* Compétence linguistiques en anglais (sélectionnez tout ce qui s'applique)

Orale

Compréhension

Capable d'éxaminer

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* Compétence linguistiques en français: (sélectionnez tout ce qui s'applique)

Orale

Compréhension

Capable d'éxaminer

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* Specialité:

Question Title

* Année de formation:

Question Title

* Année de l'obtention de votre Fellowship:

Question Title

* Veuillez indiquer votre expérience dans l'élaboration, la correction ou l'administration des examens:

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* Engagements pédagogiques:

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* Engagements universitaires:

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