Question Title

* 1. Prénom: 

Question Title

* 2. Nom de famille: 

Question Title

* 3. Date de naissance:

Date

Question Title

* 4. Adresse:

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* 5. Ville: 

Question Title

* 6. Code postal: 

Question Title

* 7. Adresse courriel: 

Question Title

* 8. Numéro de téléphone: 

Votre motivation à devenir usager partenaire

Question Title

* 9. Durant les deux dernières années, est-ce qu’un (des) membre(s) de votre famille, un proche ou vous-même avez utilisé les services du CISSS de l’Outaouais?

Question Title

* 10. Pourquoi souhaitez-vous devenir usager partenaire au CISSS de l’Outaouais?

Question Title

* 11. Quels changements souhaitez-vous voir se réaliser au CISSS de l’Outaouais?

Vos disponibilités

Question Title

* 12. La majorité des réunions ont lieu du lundi au vendredi entre 7 h et 19 h. Veuillez spécifier ci-dessous, les moments durant lesquels vous seriez disponible pour assister à des rencontres.

  Matinée Après-Midi Soirée
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Vendredi
Vos intérêts

Question Title

* 13. Cochez les secteurs d’activités où vous souhaiteriez vous impliquer à titre d'usager partenaire :

Merci énormément d'avoir pris le temps de remplir ce formulaire de candidature.

La personne responsable du programme de partenariat avec les usagers et leurs proches prendra contact avec vous dans les deux prochaines semaines.

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