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* 1. Je suis intéressé(e) pour suivre cette formation le Jeudi 17 octobre 2019 de 20h à 23h (accueil à partir de 19h30) :

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* 2. Civilité

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* 3. Nom

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* 4. Prénom

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* 5. Email 

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* 6. Téléphone portable (pour confirmation SMS) ou téléphone du cabinet

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* 8. Numéro RPPS (figure sur votre ordonnance ou sur le site du Conseil de l'Ordre des médecins) - 11 chiffres

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* 9. Numéro ADELI (figure sur votre ordonnance - 9 chiffres)

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* 10. Votre adresse (professionnelle pour les médecins installés/personnelle pour les remplaçants thésés)

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* 11. Votre code postal

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* 12. Votre ville

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* 14. J'ai déjà un compte mondpc.fr

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