Demande de contact par un consultant Colgate/elmex/meridol

Si vous souhaitez avoir des informations sur nos produits, nos supports, les événements en rapport avec les activités Colgate, elmex et meridol, ainsi que toute demande d’échantillons, veuillez s’il vous plaît remplir le formulaire ci-dessous afin qu’un délégué dentaire puisse vous contacter.
Données personnelles

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* 1. Profession

Si vous avez choisi étudiant, veuillez remplir les 3 champs suivants. Sinon, continuez avec la 5ème question:

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* 2. Année d’étude

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* 3. Nom de la faculté

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* 4. Nom du centre de soins

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* 5. Civilité

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* 6. Prénom

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* 7. Nom

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* 8. Adresse email

Données professionnelles

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* 9. Adresse du cabinet dentaire (si vous êtes étudiant, merci de préciser l’adresse de la fac ou du centre de soins)
 

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* 10. Ville

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* 11. Code postal

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* 12. Numéro de téléphone

Préférences en matière de communication

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* 13. Par quels moyens préférez-vous être contacté par notre délégué dentaire ?

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* 14. Veuillez cocher la case ci-dessous puis cliquez sur « Terminé » pour qu’un délégué dentaire puisse vous recontacter

COLGATE-PALMOLIVE SAS au capital de 6 911 180 €. RCS 478 991 649 Nanterre F-92700 Colombes.
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