AMBASSADEURS DE LA PROPRETÉ

Inscription

Bonjour,

Ce formulaire vous permet de vous inscrire comme ambassadeur de la propreté de l'arrondissement de Verdun pour la Campagne de propreté 2017. Les 25 premières personnes inscrites qui seront disponibles pour participer au lancement de la campagne, le jeudi 30 mars 2017 à 8 h 30, recevront un t-shirt gratuitement.

Merci de votre participation.

Question Title

* Veuillez svp remplir tous les champs ci-dessous.

Prénom

Nom

Numéro civique

Rue

Téléphone (jour)

Téléphone (soir)

Courriel

Question Title

* Quelle action concrète allez-vous réaliser cette année pour rendre votre environnement plus propre et plus accueillant?

Question Title

* Êtes-vous disponible pour le lancement de la Campagne de propreté, le jeudi 30 mars 2017 à 8 h 30 (lieu à préciser)?

Oui

Non

Commentaire

Question Title

* (Question facultative) Si vous organisez ou participez à une corvée de propreté, pouvez-vous svp nous indiquer la date et le lieu de celle-ci?

Date

Lieu

Question Title

* (Question facultative) Si vous vous qualifiez pour recevoir un t-shirt, veuillez svp nous indiquer la taille du chandail.

Petit

Moyen

Grand

Très Grand