À remplir une fois par jour dès votre arrivée.

*Obligatoire

Question Title

Image

Question Title

* 1. Nom et prénom :

Question Title

* 2. Je suis une ou un :

Question Title

* 3. Bâtiment visité :

Question Title

* 4. Numéro de téléphone ou courriel :

Question Title

* 5. Avez-vous reçu un résultat positif à la Covid-19 au cours des 14 derniers jours?

Question Title

* 6. Avez-vous été en contact avec des personnes arrivant de l'étranger au cours des 14 derniers jours?

Question Title

* 7. Avez-vous été en contact avec une ou des personnes ayant été déclarées positives à la Covid-19 au cours des 14 derniers jours ET/OU en contact domiciliaire avec une ou des personnes présentant un ou des symptômes de la Covid-19?

Question Title

* 8. Ressentez-vous des symptômes de la Covid-19 (fièvre, toux, problèmes respiratoires, perte du goût, perte de l'odorat)?

Si vous avez répondu oui à une ou plusieurs des questions 5, 6, 7 et 8, il est interdit d'être présent ou de se présenter sur les lieux.

Question Title

* 9. Date et heure :

Date
Heure

Question Title

* 10. Je prévois quitter vers :

Heure

T