Tarification AUTOMOBILE

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Question Title

* 1. Identité :

Nom et Prénom :

Société :

Email :

Téléphone :

Question Title

* 2. Conducteur Habituel :

Adresse / Code Postale / Ville :

Date de naissance :

Date du permis :

Conduite Exclusive (OUI / NON) :

Profession :

Question Title

* 3. Second conducteur : (facultatif)

Date de naissance :

Date du permis :

Lien de parenté :

Question Title

* 4. Véhicule :

Marque :

Modèle :

Version :

Energie :

Type mine :

CV :

1ère Mise en Circulation :

Date d'acquisition :

Immatriculation :

Moyen d'achat : ( LOA/ LLD/ CRÉDIT/ COMPTANT ...) :

Lieu de garage : (Clos/ Collectif/ Publique/ Autre ...) :

Question Title

* 5. Antécédents :

Bonus acquis :

Nombre de mois d'assurance sur les 36 derniers mois :

Compagnie actuelle :

Sinistre 100% responsable sur les 3 dernières années (date+type) :

Sinistre 50% responsable sur les 3 dernières années (date+type) :

Sinistre non responsable sur les 3 dernières années (date+type) :

Question Title

* 6. Usage :

Privé

Privé + Trajet travail

Professionnel

Tous déplacements

Km limités (indiquer le nombre de km parcourus en commentaires)

Commentaires :

Question Title

* 7. Garanties :

Tiers simple (RC+DR)

Tiers + BDG

Tiers + BDG + VOL/INC

TOUS RISQUES

Commentaires :

Question Title

* 8. Garanties optionnelles :

Assistance 0km

Pack mobilité (Véh. de remplacement + Ass. 0km)

Pack valeur + (Versement d'une indemnité majorée)

Pack réparation (Réparations consécutives à une panne)

Protection juridique

Contenu (Indiquez le montant commentaire)

Accessoires / Equipements (indiquez le montant en commentaire)

Marchandises Transportées (indiquez le montant en commentaire)

Commentaires :

Question Title

* 9. Commentaires :

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