Formulaire d'inscription

Remplissez ce court formulaire pour vous joindre au groupe citoyen de COSMOSS Rimouski-Neigette et participez gratuitement au 5 à 7 d'accueil le jeudi 1er mars à 17h au Colisée de Rimouski, local A-202.

* 1. NOM:

* 2. ADRESSE (no civique, app., rue, ville/municipalité):

* 3. CODE POSTAL:

* 4. TÉLÉPHONE résidence:

* 5. TÉLÉPHONE cellulaire:

* 6. COURRIEL:

* 7. VOUS ÊTES (Cochez toutes les cases appropriées):

* 8. VOS RÔLES PRÉFÉRÉS (Cochez toutes les cases appropriées):

* 9. VOS INTÉRÊTS (Cochez toutes les cases appropriées):

* 10. QUESTIONS OU COMMENTAIRES:

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