1629 - Formulaire d'inscription - CdP Première Ligne (COVID-19) Ces informations serviront à l'inscription et à la création du bottin des membres dans l'objectif de faciliter le réseautage. OK Question Title * 1. Prénom : OK Question Title * 2. Nom de famille : OK Question Title * 3. Adresse courriel : OK *Attention de bien choisir votre adresse courriel et d'en vérifier l'orthographe. C'est elle qui vous servira de porte d'entrée à la CdP Première Ligne (COVID-19). OK Question Title * 4. Fonction Médecin responsable Médecin co-responsable DRMG Gestionnaire Contact établissement Infirmier(ère) clinicien(ne) Autre (veuillez préciser) OK Question Title * 5. Région : 01 : CISSS du Bas-St-Laurent 02 : CIUSSS du Saguenay-Lac-St-Jean 03 : CIUSSS de la Capitale-Nationale 04 : CIUSSS de la Mauricie-et-du-Centre-du-Québec 05 : CIUSS de l'Estrie - CHUS 06-1 : CIUSSS de l'Ouest-de-l'Île-de-Montréal 06-2 : CIUSSS du Centre-Ouest-de-l'Île-de-Montréal 06-3 : CIUSSS du Centre-Sud-de-l'Île-de-Montréal 06-4 : CIUSSS du Nord-de-l'Île-de-Montréal 06-5 : CIUSSS de l'Est-de-l'Île-de-Montréal 07 : CISSS de l'Outaouais 08 : CISSS de l'Abitibi-Témiscamingue 09 : CISSS de la Côte-Nord 10 : CRSSS de la Baie-James 11-1 : CISSS de la Gaspésie 11-2 : CISSS des Îles 12 : CISSS de Chaudière-Appalaches 13 : CISSS de Laval 14 : CISSS de Lanaudière 15 : CISSS des Laurentides 16-1 : CISSS de la Montérégie-Centre 16-2 : CISSS de la Montérégie-Est 16-3 : CISSS de la Montérégie-Ouest OK Question Title * 6. Installation OK Terminé