1629 - Formulaire d'inscription - CdP Première Ligne (COVID-19)

Ces informations serviront à l'inscription et à la création du bottin des membres dans l'objectif de faciliter le réseautage.

Question Title

* 1. Prénom :

Question Title

* 2. Nom de famille :

Question Title

* 3. Adresse courriel (professionnelle) :

*Attention de bien choisir votre adresse courriel et d'en vérifier l'orthographe. C'est elle qui vous servira de porte d'entrée à la CdP Première Ligne (COVID-19).

Question Title

* 4. Fonction

Médecin responsable

Médecin co-responsable

DRMG

Gestionnaire

Contact établissement

Infirmier(ère) clinicien(ne)

Autre (veuillez préciser)

1629 - Formulaire d'inscription - CdP Première Ligne (COVID-19)

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* 1. Prénom :

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* 2. Nom de famille :

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* 3. Adresse courriel (professionnelle) :

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* 4. Fonction

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* 5. Région :

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* 6. Installation