Date :

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Numéro de dossier :

Description de l’incident ou de l’objet de la plainte :

Date de l’incident  (J/M/A) :

Plaignant(e)
Ces renseignements sont protégés en vertu de la Loi d’accès aux documents des organismes publics et sur la protection des renseignements personnels. Elles serviront à assurer un suivi auprès du plaignant.

Renseignements personnels :

NE PAS REMPLIR CETTE SECTION. 
Section réservée à la Municipalité de Stoke

Plainte remise à :

Le :

Accusé réception envoyé le :

Réponse envoyée le :

Décision :

Signature :

T